s. 1/2

Doplňující údaje účastníka

pro potřeby případného postupu podle zákona ze dne 6. listopadu 2011 č. 372/2011 Sb. o zdravotních službách a podmínkách jejich poskytování (dále jen „zákon o zdravotních službách“) a navazujících předpisů

S ohledem na zákonnou úpravu obsaženou v zákoně o zdravotních službách doplňuji údaje ohledně nezletilého účastníka, jehož jsem zákonným zástupcem, pro dobu konání akce/tábora, tedy v době od 11.8.2018 do 24.8.2018 (dále jen doba konání akce) takto :

1) Údaje nezletilého účastníka: ………………..………………………………… (jméno a příjmení), 

nar. ………………………………………… (dále jen nezletilý)

2)  V době konání	akce  budou rodiče	(jiní  zákonní zástupci	dítěte)  nezletilého	
k zastižení takto:1):			
				
JMÉNO A PŘÍJMENÍ	ADRESA	TELEFONNÍ ČÍSLA	NEDOSAŽITELNOST*	
VZTAH K DÍTĚTI	DOBA K ZASTIŽENÍ	DOBA K ZASTIŽENÍ		

* Rozumí se naprostá nedosažitelnost – například rekreační/služební pobyt mimo ČR, mimo signál mobilního telefonu apod. (uveďte od kdy do kdy)

3) Souhlas rodičů s poskytováním informací o zdravotním stavu dítěte vedoucímu akce a určení osoby přítomné při poskytování zdravotních služeb nezletilému

Pro dobu konání akce je pan ing. Martin Pytlík nar. 30.6.1984.

a) osobou, které dle mého rozhodnutí a souhlasu mají být poskytovány informace o zdravotním stavu nezletilého ve smyslu ustanovení § 31 zákona o zdravotních službách

b) osobou, na jejíž nepřetržitou přítomnost má můj nezletilý syn / moje nezletilá dcera právo při poskytování zdravotních služeb ve smyslu ustanovení § 28 odst. 3 písm. e) bod 1. zákona o zdravotních službách.

Pro případ její nedosažitelnosti je touto osobou, pro oba shora uvedené okruhy, paní

Olga Reiserová nar. 9.6.1975 nebo Miroslava Polanská nar. 15.6.1978 nebo Hana Žáčková nar. 2.9.1986.

V ……………..………… dne………………………

………………………………………………………………

podpis zákonného zástupce nezletilého

s. 2/2

4) stanovisko pro případ nedosažitelnosti zákonného zástupce nezletilého

Pokud bude zdravotnickým zařízením dle vyžadován souhlas dle § 35 odst. 2 zákona o zdravotních službách a souhlas rodiče, popř. obou rodičů a kontakt s námi nebude možné zajistit, žádám, aby poskytovatel současně s informací o této skutečnosti předal soudu toto naše stanovisko:

a) Žádáme, pro případ nedosažitelnosti našeho souhlasu s poskytnutím zdravotních služeb nezletilému dítěti …………………………………………………… narozenému

………………………….., v termínu konání byl dítěti ustanoven pro tuto záležitost jako opatrovník

JMÉNO A PŘÍJMENÍ	ADRESA A DOBA K ZASTIŽENÍ	TELEFONNÍ ČÍSLA DOBA K ZASTIŽENÍ	

Jedná se o osobu v tomto příbuzenském vztahu k dítěti ……………………., tedy o osobu blízkou, která je s dítětem i s rodiči v pravidelném osobním kontaktu a je seznámena s rodinnými poměry dítěte.

b) Pro případ její nedosažitelnosti žádáme, aby byl dítěti ustanoven pro tuto záležitost jako opatrovník

JMÉNO A PŘÍJMENÍ	ADRESA A DOBA K ZASTIŽENÍ	TELEFONNÍ ČÍSLA DOBA K ZASTIŽENÍ	

c) ponechávám rozhodnutí na úvaze soudu.

V ……………..………… dne………………………

………………………………………………

podpis zákonného zástupce nezletilého

1) Uveďte jméno, příjmení, vztah k dítěti, telefonické kontakty, adresu pobytu a to včetně případných časů a termínů, kdy na uvedených kontaktech budete k zastižení. V případě, že v termínu akce/tábora nebo jeho části nebude některý ze zákonných zástupců dítěte k dispozici uveďte tuto skutečnost také a věnujte zvýšenou pozornost dalším částem formuláře. Do přehledu je možné uvést i jinou osobu blízkou, kterou před svým odjezdem vybavíte plnou mocí (prarodiče, tetu, strýce apod.) Doporučujeme tuto plnou moc opatřit úředně ověřeným podpisem rodiče – nebo obou rodičů. Je však možné, že i přes tuto plnou moc poskytovatel zdravotních služeb odmítne uznat souhlas za dostatečný a bude žádat o určení opatrovníka soud.